دکتر بابک باب شریف ، متخصص چشم و فوق تخصص جراحی پلاستیک پلک و زیبایی و لیزر - سندرم اختلالات بینایی با رایانه (Computer Vision Syndrome CVS)

سندرم اختلالات بینایی با رایانه (Computer Vision Syndrome CVS)


مقدمه
امروزه افراد زیادی از رایانه و تجهیزات رایانه ای استفاده می کنند و به همین خاطر تعداد بیمارانی که از  بیماری های چشمی و غیرچشمی مرتبط با استفاده از رایانه شکایت دارند، افزایش یافته است. فشار روی  چشم ها، خستگی چشم، خارش، سوزش، قرمزی، خشکی، دوبینی و تاری دید که کاربران نمایش گرها به آن اشاره می کنند، به عنوان «Computer Vision Syndrome» یا CVS نام گذاری شده است. این سندرم اختلالی مداوم در چشم است که یک یا چند علامت مشخصه دارد. این علایم هنگامی رخ می دهند که کابر با رایانه کار می کند یا به صورت موقتی به نمایش گر (مانیتور) نگاه می کند. CVS به دلایل مختلفی ایجاد می شود و عوامل متعددی در بروز این علایم مؤثرند. روش های درمانی متعددی نیز به این منظور ارائه شده اند، اما هر روش درمانی باید برای هر بیمار به صورت مجزا مورد استفاده قرار گیرد. البته برای پر کردن شکاف عمیقی که در درک مسئله وجود دارد، تحقیقات زیادی باید همچنان صورت گیرند. معاینات چشمیِ مختص کاربران رایانه و مشاوره در مورد روش های مناسب استفاده از رایانه تأثیر زیادی در پیش گیری از عدم کارآیی و بروز بیماری در این وضعیت دارند.
واژه های کلیدی: CVS، پاتوفیزیولوژی، درمان
 
امروزه رایانه فراگیر شده و در همه جا وجود دارد. قیمت پایین، کارآیی رو به رشد و تغییرات اجتماعی، منجر به استفاده ی روز افزون از رایانه و دیگر وسایل الکترونیکی پرتابل در میان بسیاری از افراد جامعه شده است. با این وجود، استفاده از این وسایل منجر به بروز انواعی از علایم بیماری های چشمی و غیرچشمی در افراد شده است.
نگرانی اولیه در خصوص کاربرد visual display terminals یا VDTs وجود پرتوهایی مانند اشعه ی ایکس، امواج رادیویی و نوری و وجود پرتوهایی با فرکانس های پایین و بسیار پایین بود. در بیش تر مطالعات شواهد روشنی دال بر اثرات منفی این وسایل بر کاربران رایانه یافت نگردید. همچنین دغدغه ها در مورد اثرات جانبی این وسایل بر زنان باردار بر پایه ی شواهدی نادرست بودند.
علایم روزافزون بیماری های مرتبط با روماتیسم، ارتوپدی، روان پزشکی و بینایی سنجی در مطالعات به دست آمدند. اختلال جسمانی، افسردگی و وسواس به میزان زیادی در کاربران رایانه دیده شد، به خصوص زمانی که مدت زمان کار با آن بیش از 30 ساعت در هفته و دوره ی استفاده از کار با رایانه بیش از ده سال بود. فشار روی چشم، خستگی، تحریک پذیری، سوزش، قرمزی چشم، خشکی، دوبینی و تاری دید نتیجه ی تحقیقات بر روی نمایش گرها بود و به عنوان «CVS» شناخته شد. به نظر می رسید این علایم به موازات افزایش مدت زمان استفاده از نمایش گرها افزایش یافته اند. مشکلات چشمی که کاربران رایانه از آن شکایت داشتند معمولاً شامل احساس فشار روی چشم، خستگی، سوزش، تحریک پذیری، قرمزی، تاری دید، خشکی چشم و دیگر مشکلات بود. وضعیت فردی که درنتیجه ی استفاده از رایانه و نگاه کردن به نمایش گر به یکی از این مشکلات بینایی دچار شده، به عنوان CVS شناخته شد. این سندرم اختلالی تکرار شونده است که توسط انجمن اپتومتری آمریکا به عنوان ترکیبی از مشکلات چشمی و بینایی مرتبط با استفاده از رایانه تعریف می شود.
Blehm و همکاران نشانه های بیماری را به چهار گروه اصلی تقسیم بندی کردند: خستگی چشم، بیماری های در ارتباط با سطح چشم، مشکلات بینایی و خارج چشمی یا اکستراکولار (جدول 1).
نوع علامت علایم بیماری دلایل ممکن
خستگی چشم فشار روی چشم، خستگی چشم، چشم درد دوربینی
بیماری های مرتبط با سطح چشم خشکی چشم، اشک ریزش، خارش، مشکلات مربوط به لنزهای تماسی
چشمی تاربینی، قدرت کم تمرکز، دوبینی، پیرچشمی عیوب انکساری، دوربینی، اصلاح پیرچشمی
غیرچشمی گردن درد، کمر درد، درد در شانه-ها محل نمایش گر رایانه
جدول 1: چهار گروه مهم علایم بیماری در سندرم دید رایانه ای
عوامل چشمی که به CVS منجر می شوند به دو گروه مهم تقسیم می شوند:
1- پاسخ های اکولوموتور نامناسب
2- خشکی چشم
هنگام نگاه به نزدیک، مردمک منقبض می شود (میوزیس)، تطابق رخ داده و هم گرایی یا تقارب نیز اتفاق می افتد. استفاده ی طولانی مدت از نمایش گر با تغییر در میزان نسبی تطابق و تقارب رابطه دارد. در دو تحقیق مختلف میانگین تطابق یا accommodation در برابر محرکی که در 40 سانتی متری قرار داده شده، 5/0- 75/0- دیوپتر و هنگام نگاه کردن به حروف رنگی روی زمینه ی رنگی 75/0- دیوپتر بود. در میان کسانی که از نمایش گر استفاده می کنند، شیوع بالای اگزوتروپی، نارسایی تقارب و کم بودن fissional convergence گزارش شده است. به علاوه NPC یا Near point of convergance در شروع اولین روز هفته در کاربران نمایش گرها و سایر افراد اندازه گیری شد. سپس این میزان در پایان روز چهارم نیز اندازه گیری گردید. نتایج نشان دادند دامنه ی تطابق در فاصله ی زمانی بررسی اولیه و بررسی پس از چهار روز، در میان کاربران نمایش گر (69/0 دیوپتر) نسبت به غیرکاربران (18/0 دیوپتر) به میزان زیادی کاهش پیدا کرده بود. در یک بررسی longitudinal دیگر گزارش شد کسانی که زیر 40 سال سن داشتند و از نمایش-گر استفاده می کردند، نسبت به غیرکاربران قدرت تطابق خود را بیش تر از دست دادند. مطالعات نشان دادند که پاسخ تطابقی یا accommodative response نامناسب هنگام کار با رایانه یا نارسایی AR هنگام کار در فاصله ی نزدیک از عوامل اصلی در بروز خستگی چشم است که کاربران تجربه می کنند. یک شکایت شایع در بیماران مبتلا به CVS، مربوط به نارسایی تطابق و اختلالات اکولوموتور در شیفت یا جابه جا کردن دید از شی نزدیک به دور است که معمولاً در این موارد گزارش می شود. البته این تغییرات گذرا هستند و عموماً کاربران در انتهای روز کاری یا پایان هفته به وضعیت عادی برمی گردند. فقدان قابل توجهی از نظر زمان که در اصلاحات مربوط به سن باید انجام شود در مطالعات longitudinal گزارش نشده است.
مقایسه ی میان کار با اشیای نزدیک و کار با رایانه نشان داده که بین کار با رایانه و نوشته های چاپی تفاوت های چندانی نیست. Wick و Morse در تحقیقی از یک دستگاه (اپتومتر) مادون قرمز برای اندازه-گیری پاسخ تطابقی یا AR در افراد اِمتروپ که با نمایش گر (مانیتور) سروکار دارند 33/0 دیوپتر کم تر از کسانی است که با نوشته های چاپی کار می کنند. در تحقیقی که Penisten و همکاران با رتینوسکوپی دینامیک انجام دادند، امکان نشان دادن تفاوت قابل توجه میان بینندگان کارت های چاپی، نمایش گر و یا سایر نمایش گرهای رایانه ای ممکن نشد.
نمایش گرها با شیفت جزیی و موقت در جهت نزدیک بینی در ارتباط بوده اند. این تغییرات آنقدر جزئی و ناچیز هستند که حدت دید دور تحت تأثیر قرار نمی گیرد. در یک مطالعه ی مقطعی، کاربران نمایش-گرها بعد از پایان زمان کار دچار نزدیک بینی در حد 12/0- دیوپتر می شدند، در حالی که تایپیست ها تغییری در عیوب انکساری نداشتند. Luberto و همکاران نیز در تحقیق خود تغییر موقت به سمت نزدیک بینی را در 20 درصد کاربران نمایش گرها در پایان شیفت کاری گزارش کردند. جالب این جاست که در تمام کسانی که در آن ها تغییر جزیی به نزدیک بینی مشاهده شد، از خستگی چشم شکایت داشتند، اما تنها 5/32 درصد آن-هایی که چشم های خسته داشتند دچار نزدیک بینی موقت شده بودند. این امر به وضوح نشان می دهد که عوامل دیگری نیز در این نشانه شناسی یا symptomatology دخیل هستند. شواهد عینی در مقالات برای نشان دادن این که نزدیک بینی موقت در طول زمان یا کار طولانی مدت به نزدیک بینی دائمی تبدیل شود وقتی با سایر انواع کار در نزدیک مقایسه می شود در دسترس نیست. ایستادن، دور شدن از مانیتور یا نمایش گر و نگاه کردن به طرف دیگری غیر از آن به کاهش شکایت های چشمی و همچنین دردهای گردن، کمر و شانه ها کمک می کند. Levy و همکاران در تحقیقی پیشنهاد کرده اند که کاربران یک ساعت در زمان کار استراحت کنند، اما دیگر محققین پیشنهاد نمودند که این استراحت در طول یک ساعت تا سه نوبت تکرار شود. این تفکر پیش از این نیز وجود داشته که وقفه های متناوب حین کار از اختلالات استرس زای تکرارشونده جلوگیری می کند. Telles و همکاران در مطالعه ای که روی 291 کاربر حرفه ای رایانه انجام دادند گزارش کردند که تمرینات یوگا   ناراحتی های بینایی را کاهش می دهند، در حالی که افرادی که یوگا تمرین نمی-کردند در پایان روز شصتم افزایش این ناراحتی ها را نشان دادند.
حفظ یک وضعیت خاص در بدن برای طولانی مدت موجب مشکلات عضلانی و بینایی می شود. تغییر وضعیت بدن هنگام نشستن پشت رایانه می تواند علایم مرتبط با CVS را بهبود بخشد. تحقیقات نشان دادند وقفه در استفاده از رایانه می تواند راحتی بیش تری فراهم کرده و آزاد شدن (relax) تطابق را تسهیل کند. استراحت های کوتاه پنج تا 10 دقیقه ای به تعداد زیاد خیلی بهتر از استراحت های طولانی تر اما کم تر، مثلاً هر دو یا سه ساعت یک بار است. 10 تا 15 دقیقه استراحت برای هر یک تا دو ساعت کار با رایانه توصیه می-شود؛ هر چند شواهد محدودی از آن پشتیبانی می کند.
Wiggins و همکاران گزارش کردند که یک افزایش قابل توجه در شکایات در حین کار با رایانه در صورت وجود آستیگماتیسم باقی مانده یا residual تا یک دیوپتر وجود دارد. این امر یافته ی شایعی هنگام تجویز لنزهای نرم معمولی است. آن ها پیشنهاد کردند در این موارد از لنزهای توریک یا اصلاح باقی مانده ی شماره با عینک استفاده شود. در موارد دوربینی و نزدیک بینی شدید توصیه می شود هر دو آن ها اصلاح شوند تا تصویر شبکیه ای واضحی ایجاد شود و کاهش این تاری میزان تحریک چشم ها برای تطابق را کم می کند.
Bilton واژه ی «یک، دو، ده» یا "یک تا ده" را برای توصیف فواصل معمول برای انواع رایج ارتباط نوشتاری الکترونیکی مطرح کرده است. تلفن های موبایل باید در فاصله ی یک فوتی (حدود 30 سانتی متر)، نمایش گر و لپ تاپ در دو فوتی (حدود 60 سانتی متر) یا بیش تر و صفحات تلویزیون در فاصله ی ده فوتی (حدود 3 متری) قرار داده شوند. البته با موج جدید وسایل الکترونیکی که اندازه ی متن در آن ها کوچک تر است یا صفحات کوچک تری دارند باید الگوی فاصله نیز تغییر یابد. Sheedy و Shaw Mc Minn در تحقیق خود اظهار داشتند که یک ذخیره ی سه برابری در حدت بینایی باید برای دید راحت در فاصله ی نزدیک وجود داشته باشد. به عبارت ساده تر، فونت روزنامه ی معمولی N9 (حروف 6/19.2) برای مشاهده-ی راحت در طولانی مدت باید دارای حداقل حدت بینایی 6/6.4 باشد. به علاوه گزارش ها نشان داده اند فاصله ی کاری کاربران، یعنی میانگین فاصله برای وسایل با صفحات کوچک (75 درصد مردم فاصله ی بین 26 تا 40 سانتی متر را ترجیح می دهند) کم تر از آن چیزی بود که در مورد نوشته های چاپی استفاده می شد. این کاربران ممکن است هنگامی که به خستگی چشم دچار می شوند، نیاز به تجویز عینک نزدیک پیدا کنند.
عملکرد بینایی تحت تأثیر پارامترهای نوشتاری مانند اندازه ی حروف، ساختار و شیوه ی آن و همچنین کنتراست تصویر و ثبات آن است. تصاویر روی ال سی دی و نمایش گرهای معمولی از نقاط روشن بسیار ریز تشیکل شده که پیکسل نامیده می شود یا از خطوط افقی تشکیل شده که raster نام دارد. پیکسل و خطوط افقی یا raster در کنار هم تصاویر را می سازند. این تصاویر لبه های تار دارند و مانند کلمات چاپی، لبه های تیز و مشخص ندارند. تأثیر آن مثل تأثیر نوشته ی چاپی و تاری است که به خاطر سرعت بالای شکل گرفتن بر روی صفحه ی نمایش توسط امواج (سیگنال ها)، تار دیده نمی شود. هرچه تعداد نقاط یا خطوط نمایش داده شده روی  نمایش گر برای ساختن تصویر بزرگ تر باشد، تصویر شفاف تر و واضح تر دیده می شود. تصاویر تار منجر به تحریک تطابق می شوند. هنگام مشاهده ی تصویر با نمایش گر یک underestimation در تطابق وجود دارد که منجر به یک وقفه در تطابق در پشت تصویر تشکیل شده بر روی نمایش گر می شود. Ziefle زمان های واکنش و مدت فیکس شدن را در ضریب تفکیک یا resolution 62 dpi  و 89 dpi مطالعه کرد و به این نتیجه رسید که وقتی ضریب تفکیک پایین تر باشد، هر دو آن ها به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یافتند. خستگی بینایی رابطه ی مثبتی با زمان های واکنش و دوره ی زمان فیکس شدن داشت. خواندن معمولی با خواندن دیجیتال از این نظر فرق می کند که در مورد دوم یا خواندن دیجیتال به پیکسل ها بستگی دارد، درنتیجه برخورد اشعه ی حاوی الکترون با پشت صفحه ی پوشیده از فسفر تصویر در نمایش گر به وجود می آید.  پیکسل ها در قسمت مرکزی درخشان ترین حالت را دارند و در لبه های بیرونی درخشانی آن ها کم تر می شود، برخلاف حالت قبل، در شکل چاپی حروف کنتراست تا لبه ها کامل بوده و در قسمت سفیدِ بعد از آن محو  می شود. چشم ها به خاطر این لبه های مشخص خیلی خوب بر حروف چاپ شده تطابق می کنند ولی به خاطر حاشیه های تار در پیکسل ها به سختی می توان روی آن ها تمرکز کرد. چشم ها می توانند به راحتی در نقطه ای بر روی پیکسل ها ریلکس شوند که نقطه ی آزاد شدن تطابق یا relaxing point of accommodation یا RPA نامیده می شود و معمولاً 67 سانتی متر در پشت صفحه ی نمایش است. سپس چشم ها سعی می کنند بر پیکسل ها تطابق پیدا کنند و چرخه ی معیوب یا vicious cycle شروع می شود که تطابق را در حالتی دینامیک نگه می دارد. این وضعیت معمولاً پیچیده شده و در موارد عیوب انکساری اصلاح نشده در میان کاربران، قابل توجه و علامت دار می شود.
میزان refresh شدن صفحه ی نمایش به تعداد دفعاتی اشاره می کند که صفحه در هر دقیقه شکل می-گیرد. این میزان با واحد هرتز (دفعه در ثانیه) اندازه گیری می شود. Critical fusion frequency یا CFF میزان refresh شدن تصویر است که بیش از آن انسان نمی تواند امواج نوسان دار نور را به صورت ماهیت-های جداگانه تشخیص دهد (30 تا 50 هرتز). در میزان پایین refresh شدن تصویر، به نظر می رسد حروف روی صفحه پرش دارند که تحریک پذیری، خستگی و سردرد حاصل آن است. Berman و همکاران یک پاسخ هماهنگ الکترورتینوگرام (ERG) را برای مانیتورهای معمولی 76 هرتزی یافتند. دیگر تحقیقات نیز نشان    می دهند در میزان بالاتر refresh شدن تصویر، تاری تصویر و دفعات پلک زدن کم تر شده ولی برعکس سرعت خواندن افزایش پیدا می کند. در انجمن استانداردهای ویدیوالکترونیک (VESA) حداقل میزان refresh شدن تصویر 75 هرتز توصیه شده که در آن پرش تصویر در تمام حالت های روشنایی تصویر به حداقل می رسد. امروزه حداکثر میزان تجدید یا refresh تصویر در نمایش گرهای LED و LCD بین 125 تا 250 هرتز است، اما در نمایش گرهای معمولی این میزان تنها به حداکثر 60 هرتز می رسد.
در تحقیقاتی که در گذشته انجام شدند، رابطه ی مثبتی میان اندازه ی فوریا (مقدار پریزم مورد نیاز برای حذف fixation disparity) و علایم بیماری گزارش گردیدند. Watten و همکاران کاهش قابل ملاحظه-ای در دامنه ی همگرایی یا تقارب چه به صورت مثبت و چه به صورت منفی در فاصله ی کاری نزدیک، هم در آغاز و هم در پایان 8 ساعت کاری گزارش کردند، به این معنی که استفاده از رایانه قدرت واگرایی و هم-گرایی را در افراد کاهش می دهد. با این حال Nyman و همکاران دریافتند که بعد از 5 ساعت استفاده از نمایش گرهای معمولی هیچ تغییر قابل ملاحظه ای در میزان نسبی تقارب چه مثبت و چه منفی در فواصل نزدیک، دور، هتروفوری نزدیک و near point of convergence یا NPC پیدا نشد. Yeow و Taylor نیز در این مورد تغییر قابل ملاحظه ای را میان کاربران و غیرکاربران بعد از دو سال استفاده از نمایش گرها در NPC، هتروفوری افقی نزدیک و فوریای قابل حذف با منشور در همان محیط کاری مشاهده نکردند. در این مطالعه میزان NPC با بالاتر رفتن سن کاهش یافت، اما تفاوت قابل ملاحظه ای از این نظر میان دو گروه مشاهده نشد. Jaschinski گزارش کرده که خستگی در دید نزدیک با اگزوفوریای بیش تر (یا ایزوفوریای کم تر)، وقتی تارگت به بیننده نزدیک تر می شود، ارتباط دارد. به همین دلیل بیان می شوند کاربرانی که علامت-دار یا سمپتوماتیک هستند، برای رفع این مشکل ترجیح می دهند برای به حداقل رساندن شکاف ایجاد شده در fixation در فواصل دورتر نگاه کنند. در مطالعاتی که اخیراً انجام شده، با کاهش اندک در تقارب کاربر در زمان کار با رایانه راحت تر بوده است. در مطالعه ای که روی 20 نفر که از لپ تاپ استفاده می کردند انجام گرفت، دامنه ی تطابق با Grand Seiko WAM 5500 optometer اندازه گیری شد و مقداری از فوریا که با منشور قابل اصلاح بود حذف گردید. تغییرات قابل ملاحظه ای در تطابق و تقارب در طی زمان 30 دقیقه ای آزمایش مشاهده نشد. علایم CVS در افرادی که میزان fixation disparity معادل صفر داشتند در مقایسه با افرادی که پس از اصلاح با منشور همچنان اگزوفوریک هستند بدتر بوده و این امر نشان می دهد افرادی که exophoric fixation disparity در نزدیک دارند بهتر از افرادی هستند که تقارب کامل دارند. بنابراین حداقل پاسخ اکولوموتور که تصویر را در Panum’s fusional area قرار می دهد بیش تر از alignment دقیق چشم ها مطلوب است. این امر بر نسخه ی عینکی که برای کاربران رایانه تجویز می شود اثر می گذارد. اما همچنان مطالعات بیش تری برای اعمال اثرات مستقیم بر درمان این بیماران نیاز است.
خشکی چشم در بین 1/10 تا 5/21 درصد کارمندان در گروه های سنی مختلف در ژاپن گزارش شده است. چنین فرض می شود که خشکی، سوزش، احساس جسم خارجی و یا سنگینی چشم ها بعد از جلسات طولانی کار با رایانه ممکن است مربوط به مشکلات سطح چشم باشد. چشم کاربران حتی در برخی مواقع برای حفظ توازن شیمیایی و مرطوب شدن مجدد، بیش از حد اشک آلود می شود. عوامل محیطی مانند هوای خشک داخل فضای تهویه، هوای خارج شده از فن های تهویه، وجود شرایط ایستا یا استاتیک، ذرات معلق در هوا و گرد و غبار معمول در دفاتر کار می توانند علایم بیماری های سطح چشم را افزایش دهند. میزان پلک زدن هنگام کار با رایانه، آن طور که گزارش شده، کم تر از حد معمول است. این امر به کاهش کیفیت لایه ی اشک منجر می شود. در تحقیقی که روی 104 کارمند انجام شد میزان پلک زدن از 22 بار در دقیقه در حالت استراحت به 10 بار در دقیقه هنگام خواندن کتاب و 7 بار در دقیقه هنگام استفاده از نمایش گرهای معمولی کاهش پیدا کرد. با این حال آزمایش های Schirmer I و Jones تغییر قابل ملاحظه ای در میزان تولید اشک هنگام استفاده از رایانه را نشان ندادند. الگوهای پلک زدن در میان بیماران علامت دار مختلف بوده، اما در مطالعات بعدی هیچ یک از آن ها مورد تأیید قرار نگرفتند. تحقیقات نشان دادند که تعداد پلک زدن با کاهش اندازه ی فونت، کاهش کنتراست، افزایش وظایف و نیازهای شناختی، فاصله ی میان کلمات و خطوط کاهش پیدا می کند. کلماتی که در آن ها از ترکیبی از حروف بزرگ و کوچک استفاده شده راحت تر از کلماتی که فقط با حروف بزرگ نوشته شده اند، خوانده می شوند. توصیه می شود فاصله ی بین حروف فضایی معادل نصف اندازه ی یک حرف در بین کلمات بوده و نیز فاصله ای به اندازه ی یک حرف بین خطوط داشته باشد. حروف سیاه روی زمینه ی سفید یک  نمایش گر خیلی بهتر از عکس آن خوانده می شوند. استفاده از قطره های ویسکوالاستیک هم کمکی به بهبود میزان پلک زدن نمی کند. در یک مطالعه روی 112 کاربر رایانه که از لنز هم استفاده نمی کردند، 68 درصد مردان و 73 درصد زنان از خشکی چشم رنج می بردند. در یک مطالعه که با ویدیوکراتوگرافی انجام شد مشخص گردید که سیستم اپتیکی قرنیه تحت تأثیر کمبود لایه ی اشک قرار می-گیرد. از گذشته نیز مشخص بود که خستگی چشم با خشکی سطح آن مرتبط است. افزایش تبخیر اشک و کاهش پلک زدن هنگام کار با رایانه به تغییراتی در سطح چشم منجر می شود و اعتقاد بر این است که این امر منجر به خستگی چشم می گردد. میزان بروز خشکی چشم با افزایش سن بالا می رود. شیوع این پدیده در زنان بیشتر از مردان است. قطره های اشک مصنوعی ممکن است در این زیرگروه از بیماران مفید باشند. با این حال این ترکیبات ممکن است در کاهش شکایت های بیماران نقش نداشته باشند. در اغلب موارد تغییر نگاه از کلمات چاپ شده به صفحه ی نمایش گر و برعکس با خستگی چشم مرتبط است و باید به آن توجه کرد. واژه ی squint که توسط Sheedy و همکاران به عنوان تنگ کردن شکاف پلکی استفاده شده برای کاهش میزان پلک زدن به کار برده می شد، اما مطالعات اخیر نشان داده اند که شکایات کاربران در هنگام جمع کردن چشم ها زمانی که در شرایط لابراتوار قرار گرفته بودند کم تر بوده است. گزارش شده که خشکی چشم عامل خستگی چشم ها و علایم مرتبط با آن در این زیرگروه از بیماران است. شواهد عینی همچنان در مرحله ی تحقیق و بررسی هستند.
پلک زدن ناکامل هنگام استفاده از رایانه امری شایع است. در مطالعات اخیر رابطه ی مثبتی میان درصد پلک زدن که شامل پلک زدن ناکامل نیز هست و درجات علایم بیماری یافت شد. در برخی مطالعات به رابطه ی بین پلک زدن ناکامل با شکل گیری الگوهای رنگ پذیری قرنیه در قسمت تحتانی اشاره شده است. هنگام کار با رایانه میزان پلک زدن ناکامل در مقایسه با کار با حروف چاپ شده بیش تر است، با این حال پلک زدن ناکامل امر مردودی نیست زیرا پلک زدن ناکامل بر تمرکز فرد بر کار تأثیر نمی گذارد ولی پلک زدن کامل بر تمرکز کاربر تأثیر خواهد گذاشت.
بیماری ها و داروهای سیستمیک نیز بر خشکی چشم تأثیر دارند. سندرم شوگرن، آرتریت روماتوئید،     بیماری های کلاژن- واسکولر، بیماری تیروئید، آلرژی و اختلالات اتوایمیون می توانند بر شکایات کاربران و نیز خشکی چشم تأثیر بگذارند. داروهایی مانند ترکیبات دیورتیک، آنتی هیستامین ها، داروهای ضد افسردگی، داروهای روان پزشکی، استروئیدهای خوراکی، افزایش مصرف الکل و داروهای کنترل فشار خون با خشکی چشم مرتبط هستند. وضعیت چشم ها تحت تأثیر بیماری های سیستمیک، شرایط عمومی بدن و درمان های سیستمیک است. از این رو در ارزیابی شکایات بیمار باید به همه ی این نکات توجه کرد.
اختلال در غدد میبومین با افزایش تبخیر اشک همراه است و علایم بیماری با استفاده از رایانه افزایش می یابد. استفاده ی نادرست از لوازم آرایش نیز با بستن خروجی این غدد اثرات مشابهی ایجاد می کند.
روشنایی زیاد وارده از پنجره های بزرگ، لامپ های فلورسنت، چراغ های رومیزی و روشنایی دفاتر کار می توانند با wash out تصاویر و حروف در اثر انعکاس و پخش نور چشم را آزار دهند. همچنین تمایز یا کنتراست شدید میان صفحه ی نمایش و کاغذ چاپی می تواند به خستگی چشم منجر شود. گزارش شده glare زمان لازم برای خواندن متون نسبتاً آسان را بالا می برد، و بالعکس زمان لازم برای خواندن متون نسبتاً سخت را کاهش می دهد. مدت ها تصور می شد استفاده از فیلترهای antiglare می تواند به بهبود شکایات بیمار کمک کند چون نور محیط دو بار از این فیلترها رد می شود (ورود و خروج)، اما نوری که از نمایش گر ساطع می شود تنها یک بار از این فیلترها عبور می کند. گزارشات ضد و نقیضی در مورد این اثر وجود دارد. در مطالعات کوچک به مزایای استفاده از فیلترها اشاره شده، اما در گذشته یک مطالعه ی گسترده که روی 25064 داوطلب انجام شد، نشان دد که این فیلترها به خودی خود میزان رخداد خستگی چشم را کاهش نمی دهند. تفاوت در مطالعات مربوط به مدت زمان استفاده از کامپیوتر بود. در بیش تر مطالعات، مدت زمان کار با رایانه کوتاه بود. البته وقتی استفاده از فیلتر برای اولین بار مرسوم شد، تأثیر قابل ملاحظه ای داشت، اما در طی زمان استفاده از این فیلترها عادت شدند. با این وجود از آن جا که ممانعت از glare و انعکاس نور، تصاویر آزاردهنده را کم می کند، به نظر می رسد استفاده از فیلترهای ضد glare یا فیلترهای نصب شده روی نمایش گر ارزش جانبداری را داشته باشند. فیلترهای نمایش گر ضرایب کلی عملکرد دانش آموزان مبتلا به نزدیک بینی را پس از نیم ساعت استفاده از رایانه بهبود می بخشند و دقت کار با رایانه دست نخورده باقی می-ماند ولی میزان دفعات پلک زدن توسط این فیلترها تحت تأثیر قرار نمی گیرد. با این حال پیش از اطمینان از مزایای استفاده از فیلترهای ضد glare و یا هر نوع فیلتر اختصاصی که قرار است به کار برده شود، باید مطالعات وسیعی در این مورد صورت گیرند.
چنین فرض شده است که الگوهای خاصی از خطوط راه راه چشم را بیش تر خسته می کنند و استفاده از پوشش ها و عدسی های رنگی به بهبود این مسئله کمک می کنند. Feigin و همکاران گزارش کردند که استفاده از فیلترهای اسپکترال در عینک کاربرد دارد. با این حال مطالعات دیگر نتایج ضد و نقیضی داشتند. آن ها قابل مقایسه با یکدیگر نیستند زیرا از روش ها و فیلترهای متفاوت استفاده شده است. شواهد عینی در حمایت از پوشش های ضدانعکاسی در عینک ها اگر چه غالباً توسط اپتومتریست ها تجویز شده و توسط متخصصین رایانه نیز استفاده می شوند محدود است.
استفاده از لنزهای تماسی نیز بر عادت کردن یا adaptation تأثیر دارد. مطالعات نشان داده اند که استفاده از لنزهای تماسی با افزایش میزان پلک زدن ارتباط دارد. York و همکاران اثر لنزهای تماسی را روی کارهای مختلف که میزان سختی متفاوت دارند بررسی کردند. متوسط میزان پلک زدن با افزایش سختی کار کاهش پیدا نمود. اما در مطالعه ی Pointer که اجازه ی عادت کردن به لنز به مدت یک ماه داده شده بود این اثر یافت نشد. در مطالعه ی Pointer میزان سختی کار مهم ترین عامل در تعیین میزان پلک زدن بود. با این حال، میزان خشکی چشم در کسانی که از لنز تماسی استفاده می کردند، در مقایسه با کسانی که مشکل بینایی ندارند 12 برابر بیش تر و در مقایسه با کسانی که از عینک استفاده می کردند نیز 5 برابر بیش تر بود. کاربرانی که از لنز استفاده می کنند نسبت به بقیه مشکل چشمی بیش تری داشتند. اعتقاد بر این است که علت این امر کمبود lubrication است. با این حال شواهد عینی نشان می دهند که عوامل دیگری هم ممکن است در این کار دخیل باشند که برای درک افتراق آن ها از افراد فاقد سمپتوم باید مطالعات بیش تری صورت گیرد. مشکل اصلی در کسانی که از لنزهای تماسی استفاده می کنند این است که اصلاح نشدن آستیگماتیسم کم تر از 1 دیوپتر موجب افزایش قابل ملاحظه ی شکایات بیماران می شود. توصیه می شود در صورت استفاده ی طولانی مدت از نمایش گر معاینه ی مجدد صورت گیرد. در خشکی بینابینی یا borderline چشم استفاده از لنزهای نرم سبب تشدید علایم می شود. بنابراین انتخاب درست بیماران هنگام تجویز لنزهای تماسی در کاربران رایانه ضروری است. علایم خشکی چشم در افرادی که از لنز استفاده می کنند نسبت به افراد جامعه بیش تر است. در مطالعه ای که توسط مراقبین بهداشتی چشم در آمریکا صورت گرفت نشان داده شد که 18 تا 30 درصد کسانی که از لنز تماسی استفاده می کردند، علایم خشکی چشم را تجربه نمودند. شکایات چشمی ناشی از خشکی از نظر شدت، تواتر و میزان وقوع متنوع بودند.
استفاده از عینک کامپیوتر یا عینک های شغلی دیگر توسط برخی از پزشکان شرح داده شده است. هنوز شواهد عینی مستقل از مطالعات گسترده در دسترس نیستند. در گذشته استفاده از عینک های تخصصی برای پیرچشمی (دوکانونی) توصیه می شدند که در آن سگمان بالایی شیشه ی عینک بر قسمت میانی صفحه ی رایانه فوکوس می شد. با این حال شواهد عینی اندک، مصرف آن ها را محدود می کرد. علاوه بر آن استفاده از لپ-تاپ و گوشی های موبایل شیوه ی نگاه انسان به صفحات نمایش را تغییر داده اند.
قطره ها و پمادهای مرطوب کننده ی چشمی برای بهبود خشکی چشم و گاه به عنوان دارونما یا placebo برای کاربران رایانه تجویز می شوند. در ابتدا برخی مطالعات، کاهش علایم CVS را به دنبال مصرف این قطره ها نشان دادند، اما مطالعات دیگر این یافته را رد کردند، به این معنا که کاربران از اثرات درمانی ناراضی بودند. Guillon و همکاران در تحقیقی که روی 20 نفر انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که مصرف قطره های چشمی povidone 2 درصد که فاقد مواد نگه دارنده باشند در بهبود علایم در طی استفاده ی مداوم از رایانه مؤثر بوده است. چندین مطالعه بر پایه ی پارامترهای عینی نشان دادند که استفاده از قطره های مرطوب کننده ی چشمی میزان پلک زدن را افزایش نمی دهند. Acosta و همکاران در تحقیق خود به این نکته اشاره کردند که وزش جریان باد گرم به صورت کاربران رایانه در میانه ی بازی رایانه ای میزان پلک زدن را افزایش نمی دهد. برعکس Portello و همکاران گزارش کرده اند که افزایش پلک زدن به دنبال استفاده از میزانه شمار یا metronome، که نرم افزار یا دستگاهی است که تولید tick یا beat یا click در زمان استفاده از رایانه می کند موجب به وجود آمدن هیچ اختلافی در علایمِ کاربران رایانه در انتهای زمان کار آن ها نشد. نگاه کردن به پایین هنگام خواندن دستگاه های پردازش گر پرتابل سطح expose قرنیه را کاهش داده و اثرات ناشی از کاهش میزان پلک زدن را نیز برعکس می کند. در کاربران رایانه های دسک تاپ این حالت وجود ندارد. بنابراین شرایط خشکی چشم از نوع evaporative ممکن است اتفاق بیافتد. چنین فرض می شود که استفاده از پلی وینیل الکل (PVA)، دکستران، پلی وینیل پیرولیدین در این گروه مؤثرتر از کاربوکسی متیل سلولز است، اما برای اثبات این ادعا باید آزمایشات بیش تری انجام شود.
به نظر می رسد محدودیت زمان استفاده از رایانه و نمایش گرها تأثیر بسزایی در کاهش علایم CVS داشته باشد. سایر مولفین قانون 20/20/20 را پیشنهاد کرده اند، به این معنی که بعد از 20 دقیقه استفاده از رایانه کاربر باید به نقطه ای در فاصله ی بیش از 20 فوت برای 20 ثانیه خیره شود. عقیده بر این است که این رو، کارایی را بهبود بخشیده و از خستگی چشم جلوگیری می کند. با این حال هر وقفه ای در حین کار می-تواند به همین خوبی باشد. در واقع حرکت کردن حین کار علایم بیماری های عضلانی- استخوانی را کاهش می دهد. البته همچنان شواهد عینی بیش تری باید به دست آیند. کودکان معمولاً به خستگی چشم یا دیگر علایم توجه نمی کنند و باید استفاده از رایانه برای آن ها تحت نظم و برنامه باشد.
در آمریکا، مؤسسه ی ملی ایمنی و سلامت کار National Institute of Occupational Safety and Health یا به اختصار NIOSH پیشنهاد می کند که کاربران رایانه، باید در ابتدای استخدام از نظر چشمی مورد معاینه قرار گیرند و این معاینات هر سال تکرار شود. در مورد وضعیت ارگونومیک رایانه و صندلی هم پیشنهاداتی وجود دارد که به اختصار شامل موارد زیر است:
- از نمایش گر رایانه در یک وضعیت ارگونومیک استفاده شود. فاصله ای در حدود یک دست معادل 40 اینچ در شرایط نگاه کاربر به پایین با زاویه ی 14 درجه یا بیشتر کمک می کند تا علایم CVS تحت کنترل درآیند. این کار با قرار دادن نمایش گر رایانه به گونه ای که خط فوقانی صفحه ی نمایش هم عرض یا پایین تر از چشم کاربر باشد میسر می گردد (تصاویر یک و دو).
- ترجیحاً از صندلی خاص طراحی شده برای رایانه استفاده شود تا پشت، پاها، نشیمنگاه و دست ها توسط آن حمایت شوند. با این کار از نشستن نامناسب و استرس ناشی از تماس و حرکاتِ توأم با اعمال نیرو ممانعت می شود. پشتی صندلی باید برای راحتی بیش تر گودی کمر قابل تنظیم باشد و انحنای پشت را به خوبی پوشش دهد. تنظیم پشتی صندلی باید به نحوی باشد که کاربر حداقل بتواند به میزان 15 درجه از حالت عمودی به عقب تکیه دهد. پشتی صندلی باید در وضعیتی که تنظیم می شود ثابت بماند یا tension adjustable باشد و مقاومت لازم برای حرکات ناحیه ی پایینی کمر را داشته باشد. از صفحه کلید (کی بورد) باید در وضعیتی استفاده شود که ساعد و مچ دست در وضعیت خنثی قرار گیرند. باید از انعکاس نور از نمایش گر، glare وارد شده از پنجره ی اتاق یا نورهای سقفیِ بالای سر خودداری نمود.
شکل 1- موقعیت نامناسب نمایش گر
شکل 2- موقعیت مناسب نمایش گر
- براساس پیشنهاد مؤسسه ی ملی ایمنی و سلامت کار، فاصله ی مناسب برای نگاه کردن 20 تا 40 اینچ است و برای نمایش گرهای کوچک بهتر است که اندازه ی حروف بزرگ تر شوند. در دستورالعمل های قدیمی تر برای کار با نمایش گرهای معمولی، فاصله ی ایمن از صفحه ی رایانه بین 45 تا 70 سانتی متر بود. نمایش گر باید مستقیماً در مقابل صندلی کاربر قرار داشته باشد تا سر، گردن و صورت هنگام نگاه کردن به طرف نمایش گر متمایل شوند. مانیتور نباید بیش از 35 درجه به چپ یا راست متمایل باشد. توصیه می شود هنگام کار با   نسخه های چاپی، نمایش گر کمی متمایل به طرفین بوده و کاغذ چاپی به طور کاملاً مستقیم روبرو قرار گیرد. کاغذ چاپی و نمایش گر باید تا جایی که امکان دارد نزدیک به هم قرار داشته باشند. تماشای نمایش گر رایانه (در فاصله ی 42/48 و 33/65 سانتی متری) در میان کاربران رایانه نسبت به غیرکاربران موجب تطابق و تقارب بیش تر چشم ها می شود. گزارش گردید که خستگی چشم در کاربران رایانه در فاصله ی 50 سانتی متری نسبت به فاصله ی 100 سانتی متری اما با حروف دو برابر درشت تر است. بنابراین، فاصله ی بیش تر مطلوب تر از برعکس آن است.
- در کاربران علامت دار، لنزهای تک دید با یک فاصله ی کانونی که برای کار با رایانه طراحی شده اند بهتر از لنزهای دوکانونی هستند. در لنزهای دوکانونی، سگمان پایینی لنز که برای کارهای نزدیک طراحی شده کاربر را مجبور می کند که سرش را به سمت عقب برده تا صفحه ی نمایشی را که به درستی استقرار پیدا کرده از این بخش از شیشه ی عینک مشاهده کند. این موضوع باعث فشار به عضلات گردن، تغییر کیفیت نور، طراحی مانیتور، ماوس و کی بوردی که به شکلی ارگونومیک طراحی شده اند می گردد. روش های جایگزین مانند نمایش گرهای touch، speech، stylus و غیره در بهبود علایم CVS و نیز CRI یا computer- related injuries هنوز به مطالعه ی بیش تری نیاز دارند.
- نمایش گر نباید بیش از حد tilt داشته باشد. این حالت ممکن است موجب درهم ریختگی حروف شود و با تغییر میزان کنتراست شکل آن ها را برهم بزند. نمایش گر باید نسبت به line of sight عمود باشد.
- باید از کار روی میزها و تجهیزات رایانه ای سخت با لبه های زاویه دار که ساعد و مچ کاربران را خسته     می کنند، خودداری شود. استرس ناشی از تماس با بافت های نرم، بر اعصاب و عروق تأثیر می-گذارند و باعث درد در انگشتان می شود. یک راه برای جلوگیری از این موارد پوشاندن لبه های تیز اجزای رایانه با ایزولاسیون است. قسمت های دارای لبه های گرد بیش تر مطلوبند.
- در منازل میزهای قابل تنظیم که برای تمام اعضای خانواده به خصوص کودکان قابل استفاده باشند، توصیه می شوند.
- در هنگام استفاده از رایانه شدت نور باید به نصف روشنایی معمولی اتاق کاهش پیدا کند. روشنایی یا brightness نمایش گر هم باید با روشنایی محیط تنظیم شود. روشنایی محیط براساس کار مورد نظر تغییر می کند. در کل، سطح روشنایی بین 200 تا 700 لوکس (lux) یا تقریباً 20 تا 70 foot candles برای محیط کار توصیه می شود. روشنایی بیش از 500 لوکس معمولاً برای خواندن نوشته های با کیفیت پایین نیاز خواهد بود. باید از انعکاس نور و glare از نمایش گر ممانعت به عمل آید. برخی دست اندرکاران استفاده از    پوشش های ضد glare و استفاده از نمایش گرهای flat (مسطح) را توصیه می کنند.
- گرد و غبار روی صفحه ی نمایش گر موجب کاهش شفافیت و ایجاد glare می شود. باید از درجات زیاد تهویه ی مطبوع و نیز برخورد مستقیم جریان هوا به صورت اجتناب کرد.
- تجویز عینک بر اساس نیاز کاربران رایانه و با درنظر گرفتن فاصله ی کاری تغییر می کند. عینک های تدریجی یا دوکانونی اگر براساس نیاز کاربر تنظیم نشوند ممکن است نامطلوب باشند. مسیر نگاه کاربر هنگام     تصمیم گیری برای تجویز عینک مهم است. در رایانه های دسک تاپ توجه به این نکته مهم است که نگاه به روبرو باید در فاصله ی بینابینی تنظیم شود و نگاه به پایین را باید برای فاصله ی نزدیک تنظیم نمود و نیز این امر باید به کاربر تفهیم شود. می توان از فوکوس کردن متناوب از رایانه به نوشته ی چاپی و برعکس با استفاده از document holders که به صفحه ی نمایش متصل است ممانعت به عمل آورد. پس مفهوم نسخه ی عینک تجویز شده هم باید برای پزشک و هم برای کاربر مشخص باشد. در لپ تاپ و سایر دستگاه های پرتابل باید از فاصله ی کاری نزدیک تری نسبت به دسک تاپ استاندارد استفاده شود. بنابراین مفهوم فاصله ی کاری مهم است. در یک مطالعه بر روی 79 کاربر گزارش شد که عینک های اختصاصی برای رایانه علایم سندرم فوق را طی 15 هفته کاهش داده اند اما مطالعات بزرگ تری مورد نیاز است.
- باید به کودکان آموزش داد که در چه فاصله ای از نمایش گر قرار گیرند و چه مدت از این وسایل استفاده کنند. کودکان معمولاً به شرایط کار با رایانه عادت می کنند و شکایات جسمانی یا سوماتیک را نادیده می گیرند. برای درک مفاهیم بیش تر در مورد نقاط تاریک فوق باید تحقیقات وسیعی در این زمینه صورت گیرد. اما تا آن زمان روشن است که کودکان باید مطلقاً به اندازه ی مورد نیاز از این وسایل استفاده کنند. استفاده ی بیش از حد از رایانه موجب چاقی کودکان نیز می شود. ممکن است در آینده تمام این نگرانی ها از بین بروند، اما تا زمانی که بشر به فن آوری کاملاً ایمنی دست یابد، باید در این موارد با احتیاط رفتار نمود.

آرشيو سه ساله پرسش و پاسخ موارد مرتبط با چشم پزشکي